宫颈癌术后并发症及处理

宫颈癌术后并发症及处理

1、输尿管瘘和膀胱阴道瘘:

输尿管瘘为手术损伤或缺血坏死所致,为宫颈癌广泛性手术较常见的术后并发症。近年来由于手术方法的改进,损伤性尿瘘已明显减少。输尿管瘘的临
床表现取决于损伤类型。主要症状为术后不久或术后14d左右出现阴道持续性溢尿或阴道流水。尿瘘出现前往往先有发热和腹痛。典型的输尿管瘘于术后7~10d即出现阴道流水。输
尿管瘘管多位于阴道残端侧角。如出现尿瘘必须尽早鉴别膀胱瘘和输尿管瘘。方法是先用干纱布填塞阴道,然后膀胱内注入美蓝溶液。如阴道内纱布蓝染则提示膀胱瘘;如无阴道内纱布染蓝,则应静脉注射靛卡红,如阴道内纱布红染则提示输尿管瘘。必要时可行静脉肾盂造影或膀胱镜检查加逆行肾盂造影,可获得更为完全的信息,并可同时行输尿管插管。

预防术后坏死性尿瘘的方法是积极防治后腹膜血肿、淋巴囊肿和感染。较小的早期输尿管瘘,可通过膀胱镜放置输尿管导管持续引流10~15d,让其自行愈合,多数输尿管插管者可
望在14~21d愈合。较大的或晚期的输尿管瘘需行手术修补。手术时间和方式的选择取决于患者的一般情况。保护肾脏的功能应放首位。一旦病人情况允许手术,瘘管口周围组织良好,应尽早施行经腹腔输尿管瘘修补术。小部分早期或小型的膀胱阴道瘘患者,通过持续性膀胱引流,可望在1个月内自然愈合。大部分患者或较大瘘孔(>1cm者)需进行手术修补。手术的时间应选择在瘘孔组织炎症消失,周围瘢痕软化,瘘孔不再缩小时施行,其间多需2~3个月。修补的途径可经阴道、腹腔或膀胱进行或联合修补。术后需应用预防性抗生素、雌激素,并持续导尿。

2、膀胱功能障碍:

宫颈癌施行广泛性子宫切除术后引起的泌尿道解剖和膀胱功能障碍包括:张力性尿失禁,膀胱膨出,尿道缩短,排尿困难,尿潴留,尿感消失,逼尿肌麻痹等。上述并发症的发生主要系由于手术损伤双侧支配膀胱和尿道的交感和副交感神经所致,另外,也与子宫切除失去对膀胱颈的支撑作用和膀胱过度伸张有关。膀胱功能障碍的类型及严重程度与宫颈癌手术的范围及彻底性有关,也与术前膀胱功能状态相关。术后一般应持续留置尿管7~10d,间隙放尿2d后拔除尿管,随后用金属导尿管或超声测定残余尿,如果残尿>100ml则继续保留导尿1周,在此期间应注意预防继发感染。一旦继发感染,应加强应用抗生素,膀胱冲洗及膀胱理疗。胆碱类药物应用亦可促进膀胱功能恢复,对部分患者有效。少数病例在拔除尿管后可发生尿失禁,出现此种情况应嘱病人每日坐热盆浴,锻炼盆底肌肉,促使早日恢复尿道括约肌功能。

3、淋巴囊肿:

盆腔淋巴结清扫术后,腹膜后留有死腔,回流的淋巴液滞留在腹膜后即形成淋巴囊肿。大的淋巴囊肿可引起疼痛甚至合并感染或压迫输尿管威胁肾功能。无症状时,可待自行吸收,症状明显时应予穿刺引流,一般不需切开引流。术中清扫盆腔淋巴结时尽量结扎能证实的淋巴管、术后放置负压引流可减少其发生。

4、术后感染:

术后感染是既往宫颈癌患者的常见并发症,也是患者死亡的主要原因。近年来由于术后常规应用抗生素预防感染,宫颈癌术后感染的发生率已明显下降,与宫颈癌患者术后感染有关的危险因素包括:患者机体状况、肿瘤本身的因素、较多的诊断及治疗操作。患者的机体因素包括:高龄、肥胖、营养不良、化疗和放疗史及患者免疫力低下等。肿瘤患者常伴有阴道菌群的改变和潜在的感染,与手术有关的危险因素包括:静脉通道的建立,气管插管和胃管的设置,尿管的保留,范围较广的解剖和分离的操作,较长的手术时间,较多的组织损伤和失血,术后留下较多的死腔等。术后感染的病源菌主要是来自患者阴道和肠道的菌群。大多是混合感染,细菌包括厌氧菌如消化链球菌、消化球菌及类杆菌,需氧菌如链球菌、肠球菌、葡萄球菌及大肠杆菌等,而且从患者术后感染分离出来的细菌很多都对抗生素耐药。

术后感染的类型可分为两大类,一类是手术部位的感染,包括伤口感染和盆腔感染;另一类是术后其他感染,包括泌尿道感染、肺部感染与静脉导管有关的感染、败血症及伪膜性肠
炎。为了减少宫颈癌患者术后感染,应注意以下环节:
①手术前
应纠正贫血和其他营养障碍,缩短术前住院时间。
②手术中尽
量减少组织坏死,如尽量用剪刀分离,不要用电刀分离,轻柔牵拉组织,止血要彻底,尽量少用电凝止血,尽量减少出血,出血较多、创伤较大的手术后应放置引流。
③术后应及时除去引流管、尿管,尽早下床活动,保持呼吸道卫生,多做肺部锻炼。
术后感染的抗生素疗法近年来有了很大改进。只有使用对感染病菌有效的抗生素才能降低抗生素疗法的失败率。临床上使用抗生素尚需注意药物的安全性、耐药情况、价格及药物使用的具体方法和配伍禁忌。

5、深部静脉栓塞:

深部静脉栓塞是宫颈癌行广泛性子宫切除术后较常见的并发症,发生率可达25%。深部静脉栓塞可继发肺栓塞,极易危及患者生命,故应积极防治。深部静脉栓塞症状和体征多于住院期间出现,典型表现为单侧下肢水肿、肿胀和疼痛,并伴有长期低热,也可于出院后才逐渐出现静脉栓塞和肺栓塞,临床诊断非常困难,即使有经验的临床医生也很难确诊。一旦考虑患者发生深部静脉血栓形成,应积极检查确诊或排除。多普勒超声和静脉体积描记法是目前最常用的两种确诊手段,对诊断股静脉及髂静脉血栓形成非常可靠。此外,可进行放射性纤维蛋白原吸收检测,这是国外近年来在临床应用的一项新诊断技术,对深静脉血栓形成的诊断较为敏感和特异。

深部静脉栓塞的处理原则是:

一旦诊断立即给予肝素抗凝治疗。并根据凝血酶时间调整肝素剂量,一般将肝素调至两倍凝血酶时间为准,患者卧床休息10d后可以下地活动,而不宜行溶血栓治疗和血栓切除术。